e-Şizofreni

Şizofrenide Yatarak Tedavi Seçeneği

Akut Dönem Tedavisi (Kriz Yönetimi)
Bir hasta düşünün! Aşırı korku içinde, ürkek ve saldırgan. Kendisine ve çevreye zarar verme riski var. İlacını almıyor, yemek yemiyor, hayati tehlikeyle karşı karşıya. Böyle bir hastanın bir an önce kontrol altına alınması gerekir. Hastanın kendisine ve çevreye zarar verme riskinin olduğu dönemlerde ‘kriz yönetimi’ uygulanmalıdır.
Etkisizleştirme ve ilaç tedavisi: Kriz anında hastaların ilaç tedavisini ve hastane yatışını kabul etmeleri neredeyse imkânsızdır. Bu durumda hastayı fazla zorlamadan damar ya da kas içine yapılan ilaçlar uygulanır. Hedef, kişinin saldırganlığını ve korkusunu ilaçların oluşturduğu sedasyon yani sakinleştirme etkisiyle ortadan kaldırmak ve onu hastaneye yatırabilmektir. Bazı hastalar maalesef ilaca rağmen yatıştırılamamaktadır. Böyle durumlarda hasta, duvarın ve zeminin yumuşak olduğu ‘yumuşak odalara’ alınır. Bu odalar, hastanın kendisine zarar vermesini engelleyecek şekilde tasarlanmıştır. Hastane ekibinin kriz idaresi konusunda deneyimli olması çok önemlidir. Ekip serinkanlı, dikkatli ve çabuk hareket etmeli; saldırganlaşan hastayı, önce diğer hastalardan uzaklaştırmalıdır. Yumuşak odaya alınan hastaya teskin edici ilaçlar verilir. Yatıştırıcı battaniye tekniği, yumuşak sağlam kayışlarla bir örtüye sarma gibi tedbirler yumruk savuran hastayı yatıştırmaya yardımcı olabilir. Genelde kas içine yapılan iğneler veya dilaltı ilaçları da kullanılır. Dilaltı ilaçlar hemen kana karıştıkları için hastanın çabuk sakinleşmesini sağlar.

Yatış için onay alınması: Hastaların kendi rızaları olmadan hastaneye yatırılması kanunen yasaktır. Ancak muhakeme yeteneğini tamamıyla kaybetmiş, akli dengesi bozulmuş bir hastanın vaziyetini aile ve hekim bir arada değerlendirebilir. Böyle bir durumda hastanın özgürlüğünün kısıtlandığı düşünülmemelidir. Hastanın hayatı söz konusu olduğu için iş şansa bırakılamaz. Yasalar, yakınlarının da onayıyla, hastanın sağlıklı karar verebilecek hale gelinceye kadar gözetim altında tutulmasına izin vermektedir.
Yalnız, yakınlarının hastayı hastaneye yatırma konusundaki en büyük tereddüdü, hastanın çıktıktan sonra kendilerine düşman olacağı ve güvenmeyeceği endişesidir. Hastanın yatarken, “Beni buraya yatırdınız. Çıktıktan sonra size göstereceğim” diyerek tehditler savurması endişeyi daha da arttırır. Ancak hiçbir zaman endişe edilen şey olmaz. Hastalık yatıştıktan sonra kişi, “Sizlere zarar verebilirdim, iyi ki beni yatırmışsınız” diye teşekkür bile eder. Arzu edilen, tabii ki hastayı rızasını alarak hastaneye yatırmaktır, ancak atak esnasında akıl kâr etmemektedir.

İlk Atak ve Hastanenin Önemi

Son yıllarda, Avustralya’da geliştirilen ve şizofreninin erken dönemlerinde uygulanan bilişsel yönelimli psikoterapiden bahsedilmektedir. Bu yöntemle, uyumun bir an önce kazanılması ve ilk atakta düzelmenin sağlanması amaçlanmıştır. Yapılan girişimler sonucunda kişilerin %80’den fazlasının ilk ataktan sonra iyileştiği, ama %50’sinin taburcu olduktan sonraki iki yıl içinde yeniden hastalandığı saptanmıştır. Bu yüzden ilk atak tedavisi çok önemlidir.Belki de hastalığın kaderini belirleyen en önemli süreçtir.

Sık sık hastaneye yatmalar ve kötü takip sonrası zayıf kalan ilaç tedavileri gidişatı olumsuz etkiler. Oysa yoğunlaştırılmış ilaç tedavisi ve psikoterapi, ilk atakta hastalığı büyük oranda kontrol altına alabilir. Bu yüzden, hastanın ilk yatışında ne varsa yapılmalıdır. İleride gelebilecek muhtemel atakları önlemenin yolu budur.

Hastaneye Yatmanın Avantajları Nelerdir?

19. yüzyılın başlarına kadar, tecrit bu hastalıklarda uygulanan tek yöntemdi. 19. yüzyılla birlikte Amerika’daki psikiyatri hastanelerinde ‘manevi terapi’ denilen bir yöntem uygulanmaya başlanmıştı. Bu dönemde batı ülkelerinde bu tip hastalıkların manevi güçlerden kaynaklandığı inancı yaygın olduğu için hastaların maneviyatını düzeltmek için ‘manevi terapi’ ortamları oluşturulmuştu. Amaç, hastayı rahatlatmak, ilgisini başka yöne çekmek, başkalarıyla ilişkilerini ilerletmek ve çektiği zorlukları onunla tartışmaktı. Manevi terapi uygulanan hastanelerde hastalar için birtakım faaliyetler konulmuş, onlara normal bir insanmış gibi muamele edilmişti. Amerika’daki iç savaş sonrasında bu yaklaşım terk edilmiş, daha sonra 20. yüzyılda devlet hastanelerinde akıl hastalarına yapılan kötü muameleyi ortadan kaldırmaya yönelik yeni bir teşkilatlanma söz konusu olmuştur. 1940’lı yılların başına kadar, devlet hastaneleri, terapiden çok gözetim ve denetim amacıyla hizmet etmiş; hastanelerde etkin bir terapi yöntemi uygulanmamıştır. O zaman toplumlarda sapkınlık veya sapıklık gibi durumlardan çok korkulduğu için hastayı toplumdan ayırmanın daha iyi olacağı düşünülmüştü. Ayrıca şizofreni tedavisine yönelik pek seçenek de yoktu. Biraz ihmal, damgalama ve kolaya kaçma eğilimden ötürü hastaneler tecrit mekânları haline gelmişti.

Geçmişte yaşanan bu kötü anılar, hastaların maruz kaldıkları kötü olaylar, işkenceler, hakaretler ve ilgisiz bırakmalar; hastanelerde veya tecrit mekânlarında akıl hastalarına yapılan muamelelerle ilgili kötü aktarımların günümüzde bile etkisini sürdürmesine yol açmıştır. Bu yüzden, hasta yakınları da hasta yatışına karşı tepkilidirler. Hastanın en kötü olduğu durumlarda bile, özgürlüğünün kısıtlanacağı, daha da kötü olacağı ve kötü muamele göreceği gibi düşüncelerle hastaneye yatmasını istemezler. Hatta bazı hekimler dahi hastane yatışına karşı gelmekte, çok ağır olmadıkça yatmanın hastaya zarar vereceği fikrini savunmaktadırlar.

Modern yaklaşımda, hastanın mümkün olduğunca hastane dışında tedavi edilmesi benimsenmiştir. Ancak yerinde ve zamanında yapılan hastane yatışlarının bir fırsat olduğunu da unutmamak gerekir.

Hastane döneminde hastanın güvenliği sağlanmakta ve bakımı yapılmaktadır. Yakın gözlem, hastalığın teşhis ve tedavisinin doğru yapılmasını sağlar. Hastanın yaşadığının şizofreni mi yoksa başka rahatsızlık mı olduğunu ayırt etmeye yardımcı olur. Çünkü bazı uyuşturucu maddeler de şizofreni tablosuna sebep olabilmektedir. Esrar, kokain, amfetamin, alkol gibi maddeler şizofreniye benzer belirtilere yol açabilir ya da beyin tümörü, beyin boşluklarında aşırı büyüme veya bazı nörolojik hastalıklar şizofreniyi taklit edebilmektedir. Kesin teşhis için hastane yatışı ve kapsamlı bir araştırma gerekir.

Katatonik şizofreni hastası olanlar saatlerce, hatta günlerce aynı pozisyonda dururlar. Yemezler, içmezler. Bu hastalar mutlaka hastaneye yatırılmalıdır. Hastalıktan ziyade yemeden ve içmeden kesilmek, ölüme sebebiyet verebilir. Böyle durumlarda hasta mutlaka yatırılmalıdır.

Bazı hastalar damgalama korkusundan dolayı ilaç kullanmak istemezler. Ayrıca hasta alevlenme dönemlerinde ilaç almaya tepkili olabilir. Yirmi sene boyunca ilacını almayı reddetmiş bir hastanın yakınları küçük yerde yaşadıklarından ‘söz olur, itibarları zedelenir’ diye duruma müdahale etmemişlerdi. Hasta ancak yıllar sonra hastaneye yatırılabilmiş ve normal hayata döndürülmüştü.

Yirmi sene boyunca evinden, odasından dışarıya çıkmamış bir kadın hasta, yirmi yıl sonra hastaneye yatırılıp tedavi edilmişti. Hasta, ev işlerini görebilecek, yemek yapabilecek, komşularıyla görüşebilecek hale gelmişti. Getirildiğinde 38 yaşında olan bu hasta, eğer bu hastane sürecini 18 yaşındayken geçirmiş olsaydı daha da çok iyileşebilirdi.

On senedir şizofreni benzeri belirtiler yaşayan, basit şizofreni denilen durumu andıran, içe kapanma ve iletişimin azalması belirtilerini gösteren bir hasta yıllarca şizofreni tedavisi görmüştü. Hastanın teşhisinden şüphelenildiği için yatışı istendi. Yapılan inceleme ve gözlemin ardından, hastalığın şizofreni değil de çocukluktan beri var olan bir gelişimsel bozukluk olduğu tespit edildi. Tedavi buna göre yönlendirildi. Şu an hasta sosyal aktivelere katılabilecek, resim yapabilecek, babasının ofisinde birtakım küçük yazışmaları yürütebilecek hale geldi.

Şizofreni hastaları bazen gizli bir ihmalin kurbanı olabilirler. Psikiyatri dünyasında çok çabuk tanınan, teşhis edilmesi için uzun uzadıya araştırma gerektirmeyen bir hastalık muamelesi gören şizofreninin bir beyin hastalığı olduğu neredeyse unutulmuştur. Bazen hastalara “Canım ne lüzum var tetkike, düpedüz şizofreni işte” tarzında yaklaşılmaktadır. Ancak klinik deneyimler, şizofreni hastalarında azımsanmayacak derecede yapısal beyin bozukluğu olduğunu ortaya koymaktadır.

10 yıl önce 28 yaşında bir hasta, hallüsinasyon ve hezeyanlarla giden bir tabloyla gelmişti. Kendisine konulan tanı, teşhisten emin olunamayan durumlarda üzerinde durulan ‘atipik psikoz’ idi. Hasta, yıllarca şizofreni tedavisi almış, bir iki defa da hastaneye yatıp çıkmış, ama bir türlü iyileşememişti. Bunca zaman içinde bir beyin MR’ı çekilmemiş, metabolik bir araştırma yapılmamıştı. Hastanın annesi yakınıyordu: “Çocuğumun şizofreni hastası mı, depresyon hastası mı olduğunu söyleyin. Yoksa bir başka bir hastalığı mı var? Yıllardır şizofreni diye tedavi ediyorlar ama tedaviye cevap vermiyor. Artık dayanacak gücümüz kalmadı.”Hastaneye yatışın ardından yapılan rutin tetkiklerde, böbrek fonksiyonlarında bozulmaya işaret eden bir bulguya rastlanınca hasta, bir dâhiliye uzmanına yönlendirilmişti. Sonuçta bir bağ dokusu hastalığı olan SLE tanısı konmuştu. Nitekim bilimsel kaynaklarda romatizmal hastalıkların şizofreni benzeri durumlara yol açtığından söz edilir. On yıl boyunca teşhis edilemeyen hastalık beyni etkilemiş ve mevcut tablo ortaya çıkmıştı. Hasta buna göre düzenlenen tedaviyle on yıllık süreçte olmadığı kadar iyi bir noktaya gelmişti.

Bazen hastayı bulunduğu ortamdan korumak için de hastaneye yatırmak gerekir. Bazı aileler hastayla cebelleşmekte, ona çok müdahale etmekte ve kızıp şiddet uygulayabilmektedir. Bu, hastaların hezeyanlarının daha da şiddetlenmesine sebep olur. Kendisine kötülük yapılacağına inanan bir hastanın hezeyanlarının, kötü muamele gördüğü bir ortamda düzelmesi beklenemez. Tıpkı bir yaranın iyileşmesi için önce kendisine zarar veren etkenlerden uzaklaştırılması gerektiği gibi, şizofreni tedavisinde de aynı durum geçerlidir. İyi bir ilaç tedavisine rağmen ailesi tarafından hırpalanan, rahat bırakılmayan, kucaklanmayan bir hasta iyileşemeyecektir. Böyle durumlarda hekim, ev ortamını emniyetli görmez, ailenin sorunlu ve eğitilmeye muhtaç olduğunu tespit ederse hastanın yatırılmasını önerebilir. Böylece hasta ortamdan uzak kalarak iyileşme şansını yakalayabilir. Ancak yatış süresince ailenin eğitilmesi, eksikliklerinin giderilmesi ve evin hasta için uygun bir ortama dönüştürülmesi gerekir.

Hasta ailelerinin içinde bulundukları bazı durumlar, yatışı gerekli kılar. Evde bakıma muhtaç bir başkasının olması, hamile bir kadının bulunması, hastadan korkabilecek çocukların olması gibi. Böyle hallerde aile hastayla yeterince ilgilenemeyip tedavi sürecini aksatabilir. Yatış döneminde hem hasta tedavisine devam eder, hem de yakınları başkaca sorunlarını çözme şansını yakalar.

Poliklinik şartlarında hasta için gerekli sosyal ortamın oluşturulması çoğu zaman mümkün olmaz. Hastane yatışı hastaya hem tedavi, hem terapi hem de sosyal paylaşım ortamı sunar. Bazen yeni bir sosyal ortam oluşturmak amacıyla bile hastaneye yatırma yoluna gidilebilir. Kişi kendisi gibi başka hastalarla tanıştırılır, taburcudan sonra da bu kişilerle görüştürülür, belli zamanlarda grup toplantıları düzenlenerek hastaların bir araya gelmesi sağlanır.

Bazı hastalara uygulanan tedavide, yüksek dozda ilaç ve elektroşok ihtiyacı doğabilir. Bu tür tedavilerin ayaktan yapılması sakıncalı olabilir. Çünkü hastanın kalp, solunum gibi hayati fonksiyonları 24 saat gözlem altında tutulmalıdır. Hastanede nabız, tansiyon, ateş gibi takipler kolaylıkla yapılabilir, herhangi bir olumsuz durumda hastaya hemen müdahale edilebilir. Böyle durumlarda, hastanın güvenliği açısından hastaneye yatırma tavsiye edilebilmektedir. Bazı merkezlerde elektroşok tedavisi ayaktan da yapılabilir, ancak yatarak yapılması daha güvenlidir.

Kimi hastalar mali desteklerinin yetersizliğinden dolayı hastaneye yatırılamamaktadır. Bu sorunun, genel sağlık güvencesiyle ortadan kalkacağı ümit edilmektedir. İmkânsızlıkların sebep olduğu aksaklıklar hasta yakınlarının devlet hastanelerine güvenini azaltmıştır. Medyada görülen kötü örnekler bu güvensizliği daha da körüklemektedir. Hasta yakınları adeta bu hastanelerde hastalarının bakılmayacağı ve daha da kötü olacağını düşünebilmektedirler. Şizofreni hastaları için geçerli olan damgalama, bir ölçüde devlet hastaneleri için de geçerlidir.

Kaynak Kitap: Dr. Adnan ÇOBAN, Şizofreni, Timaş 2008